| Mme, Mlle, M. |
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| Prénom |
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| Adresse |
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| Code Postal |
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| Ville |
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| Tél. |
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| E-mail |
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| Date de naissance |
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| N° de Sécurité Sociale |
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Nombre de cures à Contrexéville
(y compris celui-ci) |
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| Votre traitement (il doit figurer sur la prise en charge de votre Caisse d'Assurance Maladie) |
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| Heures d’ouverture des soins |
| Lundi |
8h30 à 12h30 |
Attention :
Ces horaires sont donnés à titre indicatif et peuvent être modifiés
en fonction des contraintes techniques ou organisationnelles des
Thermes liées à la saison. |
| Mardi |
8h30 à 12h30 |
| Mercredi |
8h30 à 12h30 |
| Jeudi |
8h30 à 12h30 |
| Vendredi |
8h30 à 12h30 |
| Samedi |
8h30 à 12h30 |
| Dimanche |
- |
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| Date de début de vos soins |
| Le
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| Horaires de soins souhaités * |
| Le matin vers
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| * Suivant disponibilité au moment de la réservation. |
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| Votre Médecin de Cure |
| Nom |
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| Prénom |
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| Adresse |
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| Code postal |
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Ville |
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| Spécialité |
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| Rendez-vous obtenu le
à
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| Votre hébergement |
Nom et adresse de votre résidence lors de votre séjour à
Contrexéville : hôtel, pension de famille, meublé,
camping, famille... |
| Nom |
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Adresse |
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| Prénom |
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Code postal |
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Ville |
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| Votre acompte |
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